[혈액종양내과 심사간호사] chapter2. 유방암 심사방법

유방암의 투여원칙

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유방암은 암환자 요양급여 투여공고에 있는 투여원칙이 정말 중요합니다. !!

그 부분을 먼저 이해해야 심사를 할 수 있더라구요

공고대상에 나오는 국소진행성은 Stage3, 전이성은 원격전이인 stage4, 재발성은 국소, 구역, 원격 재발 모두 포함해요

또한 breast cancer 심사에서 가장 특이한점은 재발 할 경우 다시 adjuvant 요법을 시행할 수 있습니다.

HER2 양성은 3+부터 양성을 의미하며, equivocal일 경우 FISH검사 등으로 재시행 할 수 있습니다.

"호르몬 수용체 양성" 은 에스트로겐수용체(ER) 또는 프로게스테론수용체(PR) 을 의미합니다. 이때 "또는" 이라는 말은

둘 중 한개만 양성이라도 상관없습니다!

또한 폐경인지 아닌지도 꼭 확인을 해야하는데 그 기준은 [유방암 항암요법 투여원칙]에 나와있습니다

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유방암의 병기

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출처: 국가암정보센터: https://www.cancer.go.kr/

항암제 심사는 언제나 병기설정 먼저가 중요★★

출처: 새하나병원 https://m.blog.naver.com/

이것도 같이 알아주시면 좋을 것 같아요 !

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1. 내분비요법/ 항암화학요법

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선행화학요법(Neoadjuvant)	HER2 음성
	HER2 양성
수술후보조요법(adjuvant)
고식적 요법(palliative)	내분비(endocrine therapy)
	항암화학(chemo therapy)

유방암의 항암요법은 크게 표대로 나눌 수 있습니다.

내분비요법에서 가장 중요한것은 호르몬수용체인 에스트로겐수용체(ER), 프로게스테론수용체(PR)입니다.

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내분비요법이란 에스트로겐 또는 프로게스테론의 호르몬 작용을 방해하거나 그 호르몬 생산을 막음으로써 ER,PR양성인 종양의 증식을 막는것입니다. 이때 호르몬 생성에 관여하는 효소가 아로마타제입니다.

[ ADT의 종류 ]

▪ orchiectomy

▪ LHRH agonist ± 1st generation anti-androgen

▪ LHRH antagonist

구분	약제 종류	상품명
LHRH agonist(황체유리 호르몬 억제제)	goserelin	졸라덱스
	leuprolide	엘리가드, 루프린
	triptorelin	디페렐린
1st Anti-androgen(항남성호르몬)	bicalutamide	칼루타미
LHRH antagonist	degarelix	퍼마곤

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항암화학요법이란세포독성 항암제, 표적 항암제, 면역항암제 등을 의미한다.

세부구분	내용	대표약제(성분명/상품명)
세포독성 항암제	정상세포에 비해 빠른 속도로 무분별하게 분열하는 암세포를 공격약물, 골수세포 등과 같이 본래 빠르게 분열하는 정상세포도 세포독성 항암제에 의해 공격을 받을 수 있음	cyclophosphamide(엔독산) carboplatin(네오플라틴) temozolomide(테모달)
표적 항암제	암세포의 특정 물질을 표적하여 암세포만을 선택적으로 공격하는 약물	trastuzumab(허셉틴) bevacizumab(아바스틴)
면역 항암제	면역체계를 자극해서 면역세포가 암세포를 공격, 인체 면역세포가 암세포를 더 잘 안식하도록하여 암세포 제거	pembrolizumab(키트루다) atezolizumab(티쎈트릭) nivolumab(옵디보)

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2. HER2, FISH

HER2(= C-erbB2) 검사란 쉽게 말해 유전자 중 하나로 세포분열을 조절하는 역할을 한다. 정상세포에도 존재하는 것으로 유방암이 생길 때 일부 환자는 이 유전자 기능이 활성화(과발현)되면서 암세포 분열이 더 빨라지게 된다.

검사 목적은 표적치료제를 사용하여 HER2의 세포전달 경로만을 선택적으로 차단할 수 있는지 없는지를 확인한다.

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출처: 올캔서암에관한모든것 https://allcancer.com/

이때 결과 확인이 중요한데

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* HER2음성(negative): IHC 상에서 0,+1인 경우

* HER2양성(Positive): +3

*HER2 모호함(Equivocal)+2 음성인지 양성인지 애매모호한 경우로 이때는 FISH검사를 시행하게 됩니다.

FISH 검사상 양성 또는 The HER2 gene is amplified 는 HER2양성임을 알 수 있습니다.

FISH Negative 또는 The HER2 gene is NOT amplified.는 HER2 음성을 의미합니다.

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→ HER2 양성인지, 음성인지를 먼저 확인 한 후 급여대상을 설정할 수 있습니다.

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* 참고: 전이암에서 유방암이 원발인지 확인할 때 GATA3 검사에서 Positive가 나오면 breast가 원발일 확률이 높습니다

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3. 유방암 심사사례

저는 유방암에서 제일 어려웠던게 양측장기로 재발했을 경우 투여단계를 설정하는것부터 내분비요법/항암화학요법 구분하는것도 이해가 쉽지 않더라구요..

확실한 것은 아니지만 제가 심사하면서 적어놨던 부분을 정리해보려고 합니다!

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- adjuvant 참고자료 : 경과기록지(수술날짜확인 위해), 조직검사결과지 첨부

- Palliative 참고자료 : 조직검사결과지, 판독결과지(base line, stage확인 가능한) 때때로 경과기록지(의사소견이 적혀있는)를 추가로 첨부하기도 합니다.

- 반응평가: 3cycle or 3개월 마다 MX999를 통해 첨부함

 

1. 선행 화학요법

→ 선행화학요법에서 TCHP 의 경우 TCHP #6까지 시행 후 수술 하고 이어서 허셉틴 또는 허셉틴+퍼제타를 이어서 투여 할 수 있습니다.

이떄 주의할 점은 선행 화학요법에서 투여한 주기 더하기 수술 후 보조요법의 투여 주기가 합쳐서 18주기 이하까지만 급여가 가능합니다.

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2. 고식적 항암화학요법

→ 이때 적혀있는 "실패"란 항암을 지속적으로 투여하던 중 PD 또는 마지막 항암 투여 6개월 이내 PD를 말한다.

참고) 6개월 이후의 PD는 항암 중단 이후 CT에서 SD 또는 NED가 확인이 된다면 이 전 약제에 효과가 있었던 것으로 보아 바로 이전에 항암제를 투여할 수 있다.

Ex) breast cancer DHP 투여하던 중 #6 이후 docetaxel skip 후 투여, HP 투여하던 중 PD 되었을 때 캐싸일라 투여 가능한가 ?

→ 마지막 docetaxel 투여 6개월 이내라면 캐싸일라 가능,

마지막 docetaxel 투여 6개월 이후라면 docetaxel 투여 후 PD 되었을 때 투여 가능

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3. 허가사항 내 전액 본인부담

• 공고 내 급여 대상이 아니더라도 약제 허가사항에 맞으면 전액본인부담으로 투여가능함.

Pembrolizumab 식약처 허가사항

* Pembrolizumab의 경우 약제 허가사항 내 TNBC(삼중음성유방암(ER,PR, HER2 세개 다 Negative)) 는 Neoadjuvant로 다른 항암화학요법으로 병용하여 투여할 수 있다.

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4. HER2양성 요법에서 HER2 음성 요법으로 변경

* HER2양성으로 Palli DHP 1/- (2021.11.10~2023.05.12) 투여 후 Skin meta로 PD 의심하여 시행한 bx상 HER2 negative로 Palbociclib+Letrozole 2/-(2023.06.28~) 변경함 → 자문 하 인정

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5. adjuvant 요법 후 PD된 경우 Palliative 1차? 2차?

* 수술 후 보조요법으로 Cyclophosphamide + Methotrexate + Fluorouracil 투여 후 Lung meta로 PD되어 Pallivative요법을 사용하려고 했다.

이때 palli 1차를 사용해야하나 2차를 사용해야하나가 처음에 헷갈렸는데 심평원 문의 후

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→ ajuvant 요법 후 PD된 경우 Palliave 1차 요법을 투여할 수 있다.

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연번 1번에서 괄호에 나온 부분은 ③에 대한 추가내용으로 AI를 투여 받은 적이 없는경우를 투여대상으로 하지만 Adjuvant 요법으로 사용한 경우에는 투여 종료 후 1년 이후 재발에는 사용할 수 있다라는 설명이다. 

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투여 2차에 나와있는 ※이하는 Palliative 2차를 투여할 때 anthracycline 계와 taxane 계 항암에 모두 사용 경험이 있는 유방암에 투여 가능한다고 나와있다. 이때 Palli 1차로 투여하지 않았다고 하더라도 Neoadjuvant 또는 adjuvant 요법으로 anthracycline 계와 taxane계가 사용되었다면 palli 1차가 투여된 것으로 간주하고 2차를 사용할 수 있다라는 설명임.