[혈액종양내과 심사간호사]보험심사 간호사란?

보험심사 간호사는

건강보험 및 의료급여 등 국민건강보험 가입 환자들에게 요양급여의 적정성 여부를 심사하고

평가하는 업무를 담당하고있다.

사실 심사 외에도 평가, 약가, 치료재료, 처방수가 신설 및 등록 등이 있다.

​

보험심사간호사가 하는 일,

보험심사 간호사는 다양한 일을 담당하고 있다.

1. 보건 복지부와 심사평가원에 나와있는 급여기준에 따라 요양급여의 적정성 심사함
2. 보험기준 및 진료내역의 적정성 여부 심사함
3. 처방수가(치료재료, 행위 등) 신설 및 적정성의 평가함
4. 이 외에도 평가(항생제,뇌졸중,암, 신뢰도 등등) 약가 등등 의 업무 

​

---

1. 심사간호사가 되는 법(심사팀 채용)

​

"대학병원 임상 간호사에서 심사팀 간호사"

​

대학병원 GS 외과 병동에 입사 후 5년차가 됐을 때 병원 내 심사팀에서 모집공고가 떴고

지원서를 제출하여 면접 후 2022.08월 자로 새 출근하게 되었다.

각 병원 내에는 보험팀, 심사팀, 총무팀 등등 여러가지  행정 부서들이 있는데 본 병원 심사팀은

간호사로 구성이 되있어 원내모집공고를 통해 될 수 있었다.

 

한마디로 나는 대학병원 간호사 채용 공고에 합격 후 병원 내에서 뽑는 심사팀 공고모집에 지원하여 합격한 케이스다.

​

대학병원 간호사라는 직업을 시작하고 GS병동 임상을 하면서 심사팀이 되기위해 따로 공부하거나 준비한것은 없었다.

준

2. 심사간호사가 된 후,

​

보험심사 간호사가 된 이후에는 건강보험 요양급여 비용책과 심사평가원(hira)에 나와있는 보험 기준에 따라 심사하는 방법을 배우고, 한개 또는 두개의 과를 맡아 심사 하게된다.

급여 기준에 따라 급여 또는 비급여 등을 구분하고 의료행위에 적절한 행위수가 처방이 나와있는지, 그 행위에 따라 적절한 치료재료가 처방이 나와있는지 등등 을 확인하는 업무를한다.

​

여기까지가 형식적인 내용이고

 

심사팀이 되고나면 퇴원심사만 하는것으로 알고있는데 퇴원 심사 뿐 아니라

사전심사(입원,낮병동) , 사후심사(입원,외래), 원심 삭감에 대한 재심 및 이의신청, 심판청구, 추가청구, 누락청구 등등 여러가지 일을 해야한다.

만약 심사부가 아니라 평가, 수가 담당이라면 심사와는 전혀 다른 업무를 하게된다.

처음에 외래는 왜 심사를 해야되지 ? 이미 환자들이 돈을 지불하고 집에 가버린거를 심사하는 의미가 있나? 하고 의아했는데 하다보니 외래 심사도 필요하더라.. 그러다 보면 명세서 개수가 주마다 몇백개가 올라와 눈이 좋아도 블루라이트 차단 안경은 필수 준비물 !!!

아무튼 우리가 생각하는것보다 심사팀은 정말 어마어마하게 많은일을 포괄적으로 담당 하고있으며 다양한 원내 부서들과 협동해서 일을하고있다.

 

그리고 제일 중요하게 심사팀 연봉을 많이 궁금해 할 것 같은데 일단 대학병원 연봉에서 한달에 100만원정도 삼교대보다 연봉 약 1200만원정도 차이가 나는것 같다. 나이트 수당 및 휴일업무 수당 등등이 큰것같다ㅠㅠ..

사실 결혼하고나서 입사할걸 결혼준비하는 나에게는 조금 부담이었지만 그래도 삼교대하면서 불규칙한 수면 패턴으로 불면증이 있어 그로인해 건강에 이상에 생긴 이후로 병원비로 쓰는 돈이 더 많을것같아 생각하면 잘한일이라고 생각하기로했다 ㅠㅠㅠㅠ  

 

​

3. 종양혈액내과 심사

​

나는,

2022.08월 ~2024.01 GS(간담췌,이식, endo, trauma), EM, HE(외래) 등등의 심사를 담당하고

2024.01월 중간 부터 종양혈액내과 심사를 담당하게 되었다.

종양혈액내과 심사 업무를 담당하게 되면서 'HE 심사는 의사들이 해야되는게 아닌가' 싶을정도로 어려움이 많았고, 너무 막막했기때문에 내가 공부했던 내용을 복습 및 정리 겸 블로그를 적어보려고한다!!

블로그에 있는 내용이 절대 정답은 아니며 정확한 정보를 전달하는 것보다 스스로 정리할 수 있는 시간이라 생각한다.