[혈액종양내과 심사간호사]chapter 10. 위암 및 직결장암

위암

위암의 항암요법은 다른 항암요법에 비해 비교적 투여대상이 간단해서 크게 어려움은 없었던것같아요

밑에있는 내용만 알아도 심사하시는데는 크게 문제 없을 듯 합니당

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위암의 병기

출처: 국가암정보센터

M1은 원발장기 전이로만 생각 할 수 있는데 복막검사에서 양성이면 M1으로 분류한다.

위 주위 림프절이 아닌 다른 림프절에 전이가 있는 경우에도 전이로 간주하는데, 이에 해당하는 림프절에는

retropancreatic, pancreaticoduodenal, peripancreatic, superior mesenteric, middle colic, para-aortic, 또는 retroperitoneal

림프절 등이 있다.

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1. PD-L1, CPS ≥ 5

PD-L1이란, Programmed cell death protein-1의 줄임말로 CD279라고도 함.

암세포는 PD-L1이라는 면역회피물질을 갖고 있어 면역세포를 무력화시키고 그 틈을 이용해 증식합니다. 즉 암세포의 PD-L1과 T세포의 PD-1이 결합하면 T세포가 기능을 상실하고 사멸하게 됩니다.

즉 , 암세포와 면역세포 간의 결합을 차단하여 면역세포들이 암세포를 공격할 수 있도록 돕는 역할을 합니다.

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이때 폐암과 마찬가지로 위암에서도 PD-L1 inhibitor를 사용하는데 그중 한 종류로 Nivolumab(옵디보)이 있다.

Nivolumab을 사용하기전 우리는 CPS 검사를 시행하게 되는데 그때 시행하는 검사의 종류는 IHC 28-8 pharmDx assay로 시행한 검사결과이다.

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여기서 CPS란 염색된 cell의 수/ 전체 tumor cell의 수라고는 하는데 너무 어려우니까 저희는 그냥 5이상인지 아닌지 결과만보게요 ~ ㅎㅎㅎㅎㅎ

옵디보 급여 기준에서 또 한가지 확인해야 할 점은 주1.항으로 최대 급여기간은 2년이라는 것이다. 이후에는 사용하더라도 식약처 허가사항 내 전액본인부담으로 사용가능하다.

출처: 구글 문제시 삭제 Fig 1 - uploaded by Mari F. C. M. van den Hout

 

2. 진행성 또는 위 선암이나 위식도 접합부 선암

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진행성 위암

병리조직학적으로 위암이 점막과 점막하층에 국한되었을 때 조기위암으로 정의하나

이를 넘어서 진행된 암은 진행성(advanced cancer)로 정의한다.

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위선암이나 위식도 접합부 선암

* 위선암(adenocarcinoma)

* 위식도 접합부 선암(Esophagogastric junction, EG junction)

조직검사상 Esophagus, cardia 등에서 adenocarcinoma가 나오면 위식도접합부 선암으로 조직검사결과지를 첨부했어요!

Esophagus에서 adenocarcinoma가 나오면 위암 치료, Squamous cell carcinoma가 나오면 식도암 치료기준에 부합합니당!

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출처: 구글 문제지 삭제

* 참고/ ECOG란?

암 환자에게 일상 생활 능력을 체크하는 측정지표입니다.

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3. 심사사례

* adjuvant 요법 참고자료: 경과기록지(수술일자), 조직검사결과지(수술 조직)

* Palliative 요법 참고자료: 조직검사결과지(필요시 PD-L1, HER2포함), 판독결과지(base-line)

 

 

사례1. 2017년 진단 후 2024.01 Recure 되었으나 bx시행하지 않음 2017년 위암 과거력 및 Peritoneal meta 로 recure 확진하여 FOLFOX 투여함

→ Peritoneal은 bx 어렵다는 경과기록지와 2017년 조직검사결과지 같이 소명하여 인정됌 (962858)

 

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직결장암

대장은 충수, 맹장, 결장, 직장, 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상(S狀)결장으로 나뉘는데, 이 가운데 맹장, 결장과 직장에 생기는 악성종양이 대장암이다.

출처: 보건복지부

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결장암의 병기

 

출처: 서울아산병원

 

 

 

직장암에서 Neoadjuvant요법으로 기존 CCRT와 TNT요법이 새로 급여되었다.

선행 화학요법이 두가지인 암은 직장암이 유일한데 급여 된 이후

선행 CCRT요법 4cylcle 투여 후 TNT요법을 시행한 뒤 수술을 진행한다고 한다.

 

심평원에서는 TNT요법이 급여된지 얼마되지않아 연속된 선행 화학요법은 자문 올린다고 하는데

NCCN guilde line을 바탕으로 청구했으나 인정될지는 기다려봐야겠다(1248015)

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1. RAS 정상형

RAS는 세가지 세포 변이형인 KRAS ,NRAS로 존재하는데 이 두가지에 변이가 없는경우 RAS 정상형(wild type)이라고 부른다.

세 종양 유전자 모두가 돌연변이 될 때 정상 세포를 변형시키는 능력을 가진다.

RAS란 성장신호를 핵으로 전달하는 스위치 역할을하여 세포 신호전달을 조절하는 유전자라고 생각하면 될 것 같다 !

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2.BRAF V600E 변이 전이성

BRAF 유전자 검사 또한 V600E 변이 유/무를 확인하는 검사로 우리는 검사 결과만 확인하면 된당!

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3. 심사사례

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* Neoadjuvant 요법 참고자료: 조직검사결과지, 판독결과지(stage 확인가능한), 필요시 외과 다학제기록지 첨부(stage4)

* adjuvant 요법 참고자료: 경과기록지(수술일자), 조직검사결과지(수술 조직),

* Palliative 요법 참고자료: 조직검사결과지, 판독결과지(base-line)

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■ 수술 후 보조요법

수술 후 보조요법에서 제일 어려웠던게 주1항이 었는데요 !

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주1. ‘수술후병기가 stageⅡ(T3-T4,N0,M0)인 환자에서 재발의 위험이 높은 경우’라 함은, 다음 중

한 가지 이상을 만족하는 경우를 의미함 (제2009-2호: 2009.6.1, 개정 제2013-128호: 2013.9.1.)

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① T4 병기(stage ⅡB, ⅡC)인 경우 → Stage 2B, 2C는 T4a T4b N0M0인것을 의미함

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② 암세포의 분화도가 grade 3 또는 4 인 경우 (poor histologic grade)

→ 조직결과상 Grade 3: Poorly differentiated, dedifferentiated, Grade 4: undifferentiated, anaplastic을 의미함

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③ 종양 주위 림프관이나 혈관 내에 암 세포가 존재하는 경우 (peritumoral lymphovascular

involvement) → 조직검사결과지 확인

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④ 수술시 장 폐색이 있었던 경우 (bowel obstruction at presentation) → 수술기록지 또는 직전 APCT상 obstruction 확인하여 소명자료 첨부

ex) bowel obstruction 이 있을때 내시경으로 stent 시술을 시행 후 수술하는 경우가 많은데 이때 협착으로 인해 stent시술하여 수술한 경우에도 수술시 장폐색으로 인정해준다고함(24.08.12 심평원 통화)

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⑤ T3 병기 중 국소천공이 있는 경우 또는 절단면에 암세포가 미세하게 잔류하는 경우 (T3 lesions

with localized perforation or close, indeterminate, or positive margins) → 수술전 영상검사결과지 또는 수술기록지 또는 조직검사결과지 perforation 확인

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⑥ 신경절 주변으로 암세포가 침범한 경우 (perineural invasion) → 조직검사결과지 확인

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분화도 분류 코드

 

 

사례1. palli XELOX 투여 후 PD되어 FOLFOX로 변경할 경우 5FU+neoplatin 삭감 

→ 5FU의 경구약 버전이 capecitabine 으로 동일제제 약물 변경으로 삭감되는것으로 알고있음. 

 

colon ca(liver meta) Palli oxaliplatin+ capecitabine 투여 중 PR로 OP 시행후 Palli FOLFOX로 약제 변경함.

(oral intake어려워 주사제로 약물 변경한것으로 청구)  (124336)  → 심결확인()