[종양혈액내과 심사간호사]중증난치 산정특례 투석환자 혜택

중증난치 산정특례란 ? 

희귀 및 중증난치질환 산정특례 대상상병으로 확진받고 산정특례 등록기간(5년)에 해당상병으로 진료받은 경우

환자가 10%를 부담

구분	외래 본인부담금	입원 본인부담금
일반	60%	20%
산정특례	10%	10%

 

* 중증난치 산정특례 신청방법

진료시 담당의사가 중증질환 산정특례 등록기준에 근거하여 산정특례 등록 신청서를 작성하면 환자가 확인후 사인하여 원무과에서 공단에 직접 제출 또는 작성된 서류를 국민건강보험공단에 제출함

 

확진일은 ? 담당의가 최종판정을 한 날을 말함

 

* 입원기간 중에 산정특례로 확진된 경우에 적용범위

치료를 위한 입원기간 중에 확진되어 입원기간내에 산정특례를 등록했다면 확진일과  상관없이 입원기간 전체를 본인부담 10% 혜택 가능함

but) 치료를 위한 입원이 아니라 검사를 목적으로 한 입원분은 혜택 받을 수 없음

 

- 입원기간 중 등록된 경우: 입원 한 첫 날부터 10% 혜택 가능

- 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내에 등록한 경우: 확진일부터 10% 적용가능  

- 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 이후에 등록한 경우: 등록일부터 10% 적용가능

(확진 받은 병원과 등록하는 병원이 달라도 기준은 같음) 

 

* 입원환자의 경우 본인부담율 적용 방법은 ?

산정특례 상병에 관련 및 상병 합병증으로 인하여 입원 환 경우 입원 본인부담율 10% 적용 

그러나 타상병을 관련하여 입원하였으나 산정특례 상병 관련한 진료를 본 경우 ①산정특례(10%) ②타상병(20%) 분리되어 본인부담 발생함 (퇴원시 명세서가 두개발생)

 

* 산정특례의 적용 범위

산정특례는 일차적으로 급여받는 진료건에 대하여 적용 가능함, 선별급여, 2,3인실 입원료, 입원식대 등은 제외되며 비급여 진료건도 산정특례 혜택 적용은 불가능함

 * 만성 신부전, 장기이식 등 의  "해당시술 관련 입원진료" 

외래 진료 시 인공신장투석, 복막관류술, 관련약제 투여 등이 이루어진 경우 해당상병 입원진료분만 적용 가능함 

 

ex) 만성 신부전증 환자가 투석을 목적으로 입원한 진료분 특례 적용 가능 

 

* 만성신부전 환자의 투석관련 입원진료분

만성신부전환자는 인공신장투석 또는 복막관류술 등을 실시한 입원진료분에 대하여 산정특례 대상임

또한 만성 신부전환자가 의학적인 응급상황 및 부득이한 사유로 입원하여 일시적으로 AV shunt, CRRT등(지속적 정정맥 또는 동적맥 혈액투석, 지속적 정정맥 또는 동적맥 혈액여과술, 체외복수투석) 시술 받는 경우 10%혜택 가능함 

2023.01.01 부터 투석이 이루어지지 않아도 혈액투석을 위한 카테터 삽입술만 시행한 경우에 산정특례 혜택 가능함

 

 

* 한방에서 중증질환 산정특례 적용 가능 여부 

산정특례 대상이 중증질환을 관련하여 한방병원으로 전원하여 한방병원 진료를 받는 경우에도 10% 혜택을 적용 받을 수 있음 단, 한의원에서 산정특례 등록신청은 불가하다