뇌혈관질환, 심장질환 산정특례 등록기준 및 혜택받기 (알기쉬운 설명)

저번 게시물에는 중증(암)환자 산정특례에 대해 설명드렸었는데요 
오늘은 뇌혈관질환 및 심장질환에서 받을 수 있는 산정특례에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 
 
 

뇌혈관질환 산정특례 등록기준

 
먼저 공단에 나와있는 말로 뇌혈관질환 산정특례에 해당하는 환자는 [별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일이라고 적어져있는데요
쉽게 해석하자면 !!
→ 이 말은 먼저 별첨 1을 확인 후 표에 나와있는 상병에 맞는 수술을 받을 경우 입원일로부터 최대 30일 본인부담 5% 혜택을 받을 수 있습니다.
 
 

구분	대 상		특정기호
1	제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일   * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외)	가. 별첨 3에서 중증도 기준의 제1호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우	V247
		나. 별첨 3에서 중증도 기준의 제2호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우	V248
		다. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)으로 입원진료를 받는 경우	V305
		라. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)에 대해 외래진료를 받은 환자가 수상(受傷)한 날부터 3년 이내에 입원하여 별첨 3의 수술을 받는 경우	V306
		마. 별첨 3의 상병 중 제4호에 해당하는 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

 
 
뇌혈관 질환 산정특례 부분은 분홍색 밑줄 친 부분만 보시면 됩니다 !
 

나도 산정특례 혜택 대상자? 

나도 산정특례 혜택을 받을 수 있는지 알아보는것은 어렵지 않아요 ! 
입퇴원확인서 등에 나와있는 주 상병코드가 표에 나와있는 코드중에 있는지 그리고 내가 받은 수술이 별첨1에 나와있는
수술명에 해당을 하는지만 확인하시면 됩니다.
 
상병은 꼭 주상병으로 되어있어야 혜택을 받을 수 있습니다. (진료명세서 맨 첫번째 상병) 

(주상병 코드는 임의로 설정하는게 아니에요, 입원해서 받은 치료는 주 상병에 관련된 치료이기 때문에 치료내용에 따라 주 상병은 달라질 수 있습니다 )

 
[ 별첨1. 본인부담금 산정특례 뇌혈관 질환의 상병명 및 수술명]

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60~I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥루(I77.0) 라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상(S06)

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4715) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632, M6635, M6636, M6637, M6639) 파. 혈관색전술(M1661~M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

 

예를 들어, 
주 상병이  상세불명의 지주막하 출혈(I609) 으로 혈종제거를 위한 개두술을 했다면
입원날부터 30일  5%로 혜택을 받을 수 있습니다.
(특정기호: V191 관련)
그러나 뇌혈관질환은 수술을 받아야만 혜택을 받을 수 있는게 아니라 상병에 따라 뇌졸중, 뇌출혈 등( I60∼I62) 환자들은 수술을 받지 않더라도 우리가 급성기에 진료를 보러갔다고 한다면 이때도 30일 혜택을 받을 수 있습니다.
(특정기호: V268 관련) 
상병코드가  I63에 해당하는 환자분은 뇌경색의 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 NIHSS점수가 5점 이상인 경우 최대 30일 혜택을 받을 수 있습니다.
(특정기호: V275 관련)

 
 NIHSS란 뇌졸증 척도를 의미하는데 
 

 
 
1. 의식상태
0점: 명료, 1점: 명료하진 않으나 자극에 반응, 2점: 통증 또는 강한 자극에만 반응함 , 3점: 무반응, 무반사 상태 
1b. 질문을 통한 의식수준
0점: 두가지 질문에 정확한 대답 1점: 한가지 질문만 정확한 대답, 2점: 두가지 질문에 대답하지 못함
 1c 지시에 대한 수행 
0점: 두가지 지시를 정확히 수행, 1점: 한가지 지시만 수행 2점: 두가지 모두 수행하지 못함. 
2. 주시 능력 
0점: 정상, 1점: 부분적 응시에대한 마비, 2점: 강제적 편향 또는 완전한 주시마비가 있음
3.시야
0점: 정상 1점: 부분 반맹 2점: 완전반맹 3점: 양쪽반맹
4.안면마비
0점: 정상 1점: 경미한 마비 2점: 부분적 마비 3점: 한쪽 또는 양쪽의 마비 
5.팔의 운동
앉은 상태에서 손바닥을 아래로 향하게 팔을 90도로 들어올리도록 지시했을 때 
0점: 하락 없음, 팔 들고 10초동안 유지가능 
1점: 하락있음, 팔을 들고 10초가 되기전 떨어지거나 침상까지 내려오지 않음
2점: 중력에 대해 약간의 저항
3점: 중력에 대해 저항이 없음
4점: 조금의 근 수축도 보이지 않음.
9점: 절단 또는 견관절 관절 고정술 환자
6.다리 운동
0점: 하락 없으며 5초동안 유지 가능
1점: 하락있음, 5초 되기 전 떨어지거나 침상까지 내려오진않음.
2점: 5초 전에 떨어지거나, 중력에 대한 약간의 저항은 있음
3점: 중력에 대한 저항없음
4점: 조금의 근수축도 보이지않음.
9점: 절단, 견관절 관절 고정술 환자 
7.사지운동실조
0점: 운동실조없음
1점: 사지 중에서 하나만 운동실조있음.
2점: 사지 중 둘에서 운동실조가 있음.
8. 감각
0점: 정상 1점: 경도 또는 중등도의 감각소실 2점: 중증 혹은 완전한 감각소실
9. 언어
0점: 정상 1점: 약간의 실어증 2점: 중증의 실어증
10. 구음장애 
언어능력이 정상이라고 판단하게 되면 읽기, 따라말하기 등을 통해 발음에 대한 평가 시행
11.인식상실과 부주의 상태
0점: 정상
1점: 이동시 자극에 대한 한개 감각기능 혹은 사람에 대한 부주의 
2점: 중증의 편측부추 혹은 2개 이상의 감각에 대해 편측 부주의 상태 또는 환자 본인의 손을 인식하지 못하거나 공간을 편측방향으로만 인식

이 검사를 통해 합산한 점수가 5점 이상이어야합니다.
.
 
 

심혈관질환 산정특례 대상자

ㅅㅁㅅㅁ

심혈관질환의 산정특례 대상자는 별첨 2에 해당하는 상병의 심장질환 환자가 해당 상병의 치료를 위하여
별첨2에 해당하는 수술 똔든 약제를 투여받은 경우 최대 30일 혜택을 받을 수 있고
별첨2에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은경우 최대 60일 본인부담 5% 혜택을 받을 수 있다. 

 

구분	대 상		특정기호
1	제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일   * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외)	가. 별첨 3에서 중증도 기준의 제1호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우	V247
		나. 별첨 3에서 중증도 기준의 제2호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우	V248
		다. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)으로 입원진료를 받는 경우	V305
		라. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)에 대해 외래진료를 받은 환자가 수상(受傷)한 날부터 3년 이내에 입원하여 별첨 3의 수술을 받는 경우	V306
		마. 별첨 3의 상병 중 제4호에 해당하는 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

 
별첨2. 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명

상병명(상병코드)
가. 심장의 양성 신생물(D15.1) 나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01) 다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09) 라. 허혈심장질환(I20~I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30∼I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4) 카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25) 타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9) 파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)
수술명(수술코드)	약제성분명
가. 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1784) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 비봉합 대동맥판막치환술(O1799) 너. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 더. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 러. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 머. 좌심실류절제술(O1823) 버. 좌심실용적축소성형술(O1824) 서. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 어. 관상동맥 내막절제술(O1830) 저. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 처. 동정맥기형교정술(O1841) 커. 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851,O1852) 터. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 퍼. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 허. 라스텔리씨수술(O1875) 고. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 노. 대혈관전위증수술(O1879, O1881, O1882, O1883) 도. 심실 보조장치 치료술 (O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889) 로. 인공심폐순환(O1890, O1891) 모. 개흉심장마사지(O1895) 보. 부분체외순환(O1901~O1902) 소. 체외순환막형산화요법(O1903~O1904, O1907) 오. 국소관류(O1910) 조. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922) 초. 심낭루조성술(O1931) 코. 심낭창형성술(O1932, O1935) 토. 심막절제술(O1940) 포. 폐동맥혈전제거술(O1950) 호. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 구. 심내이물제거술(O1970) 누. 심장종양제거술(O1981, O1982) 두. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O2009, O0203~O0210, O0241~O0243) 루. 부정맥수술(O2006, O2007) 무. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212, O2211, O2212) 부. 동맥류 절제술(O0231, O2021, O2022, O2031~O2033) 수. 혈전제거술-심장(O0260) 우. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 주. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 추. 경피적 근성부 심실중격결손 폐쇄술(M6513) 쿠. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 투. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 푸. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548, M6550) 및 냉각절제술(M0651, M0657, M0658, M0661, M0662) 후. 경피적 관상동맥확장술(M6551,M6552,M6553,M6554) 그. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564,M6565~M6567) 느. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 드. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582) 르. 경피적 폐동맥판 삽입술(M6585) 므. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 브. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 스. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 으. 대동맥 혈관내 이식편 고정술(M6651, M6652) 즈. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 츠. 경피적 혈전제거술(M6632,M6634,M6638,M6639) 크. 혈관색전술(M6644) 트. 심장이식술(Q8080) 프. 심장 및 폐이식술(Q8103) 흐. 디케이에스수술(O1853) 기. 관상동맥성형술(O1854) 니. 대동맥박리수술(O0232~O0234) 디. 대동맥근부수술(O0235)	가. Alteplase 주사제 나. Tenecteplase 주사제 다. Urokinase 주사제 약제성분명

 
심장질환 환자도 뇌혈관질환과 비슷하게 본인의 상병코드 앞에 세개(문자포함)이 같으면 그 중에서 해당하는 수술 또는 약물이 있으면 본인부담 5% 혜택 적용이 된다. 
 
약제 성분명으로 나와있는것은 알기 어렵기 때문에 정리해놓겠습니다 !!
 
가. Alteplase 주사제: 액티라제
나. Tenecteplase 주사제: 메탈라제 
다. Urokinase 주사제: 유나제 주 
 
 

뇌혈관계질환과 심혈관계 질환의 5% 혜택은 담당의사의 서류작성 없이
해당 상병과 그 관련 수술 및 약물 또는 대상에 따라 혜택이 적용됩니다.  
입퇴원 확인서 및 세부내역서 등으로 본인의 상병코드와 수술명만 알아도 직접 확인가능하며 문의 시 좀 더 전문적으로
정확히 확인할 수 있습니다