중증 산정특례 등록기준 및 혜택받기 (알기쉬운 설명)

1. 중증질환자 산정특례 대상 

 

중증질환자 산정특례 대상자란 외래 또는 입원진료의

진료비를(요양급여비용총액) 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 것이다. 

보통 병원에서 우리가 진료를 볼 경우  진료비가 있으면 입원/외래에 따라 내가 지불해야할 돈이 달라진다

이를 본인부담금이라고 하는데

진료비가 1000원일 경우를  예시로 들어보면

외래에 경우 40% 건강보험공단에서 지급을 해주며, 나머지 60%인 600원을 병원에 지불하며 

입원의 경우 80% 건강보험공단에서 지급, 나머지 20% 200원을 병원에 지불하게 된다.

(예를 들어 설명한 것으로 건강보험/정상에 경우에 해당하며 의료급여는 본인부담 10%로 다릅니다.) 

 

하지만 중증질환자 산정특례를 신청하게 될 경우 입원/외래 어디든 총 진료비에 5%만 지불하면 된다.

 

그 대상은 별표3번으로 이렇게 표로 정리되어져 나오는데 일반 사람들이 보기 어려울 수 있다. 

구분	대 상		특정기호
1	제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1]에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일   * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외)	가. 별첨 3에서 중증도 기준의 제1호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우	V247
		나. 별첨 3에서 중증도 기준의 제2호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우	V248
		다. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)으로 입원진료를 받는 경우	V305
		라. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)에 대해 외래진료를 받은 환자가 수상(受傷)한 날부터 3년 이내에 입원하여 별첨 3의 수술을 받는 경우	V306
		마. 별첨 3의 상병 중 제4호에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

 

대부분 암환자는 상병 옆에 V193으로 확인 할 수 있으며 이 외에도 V191, V192 등 특정기호로 내가 산정특례 등록이 가능한지 안한지를 확인 할 수있다. 

 

나도 암 산정특례 등록 대상? 

-  나의 진료 명세서 상병 코드 확인하기!

암 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록기준에 따라 확진 받은 자에 한하여 건강보험공단에 산정특례 등록 신청이 가능하다

→ 신청서류는 진료의가 직접 작성 가능하며 이 서류를 직접 건강보험공단에 제출 또는 원무과 통해서 공단에 제출하면된다!

 

이때 나오는 등록기준이란, 필수적으로 조직검사결과로 확진이 되어야하며 만약 조직검사를 시행하기 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 등록신청이 가능함

 

조직검사를 시행하기 어려운 사유로는 단순히 내 몸이 안좋고, 고령이어서 시행할 수 없는것은 면제기준이 되지 않는다. 

 

조직검사를 시행하기 어려운 사유로는 

 

1. 전신상태가 ECOG 3 이상인 경우(ECOG는 전신상태를 척도로 점수를 매기는 도구라고만 간단히 생각)

 ECOG3:제한적으로 자가 치료가 가능하며 깨어있는 시간의 50%를 누워있거나 휠체어를 사용해야함 또는

 ECOG4: 나 스스로 어떠한 자가 치료가 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄

 

2. 조직검사 시 출혈 위험이 큰 경우 

 ① 항응고제(아스피린,플래리스) 등의 복용으로 침습적인 검사시 지혈이 안되어 출혈 위험이 큰 경우

 ② 혈소판 10만개 이하 또는 prothrombin 검사 시 60% 미만

 ③ 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을경우

 

3. 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태 

 ①수축기 혈압 90mmHg 이하 저혈압 , 180mmHg 이상 고혈압

수축기 혈압이란 흔히 우리가 혈압을 잴때 120/80 이면 이 / 앞에 있는 숫자 120이 수축기 혈압이다. 

 ② 1분 내에 호흡 수 30회 이상의 빈호흡

③ 조절되지 않는 고열

 

4. 감염의 위험성이 높은경우 

→ ANC 1000 미만인 경우(일반 CBC 혈액검사에서 Neutropil (#)로 확인 가능) 

 

이 때에는 조직검사결과 없이도 담당 의사가 암이라고 판단할 경우 암 산정특례를 등록 할 수 있다

 

한 번 등록할 경우 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료되며

등록기간 종류 이후에는 전체 진료비(요양급여비용)을 외래(본인부담 30-60%), 입원(20%)를 부담해야 합니다. 

 

 

산정특례 혜택  적용 기간 

• 암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우                    확진일부터 5년
• 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용

이때 주의하셔야 할 점이 조직검사결과를 보고 중증신청서를 작성 할 경우 조직검사 결과지에 진단 확진일 부터 적용되어 혜택을 받을 수 있으나 조직검사결과 확진일이 나오고 30일 이후에 신청서를 제출 할 경우 30일 이후부터 본인부담 5% 혜택을 받을 수 있습니다. 

 

산정특례 재등록

• 암 산정특례 신청 후 5년 종료 시점에 암 세포가 남아있거나(잔존암), 첫 발생 부위 외 다른 장기에 암 세포가 발견되거나(전이암), 재발이 확인되는 경우로 암조직의 제거를 목적으로 수술, 방사선치료, 호르몬치료 , 항암치료를 지속할 경우 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다. 
• 이때에도 담당의사가 서류를 작성하여 원무과 또는 본인이 공단에 제출하여야 합니다. 

→ 단순 검사 및 합병증 치료로는 재등록 대상이되지 않습니다.(암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우도 포함)

ex) 종료 이전 항암치료 이후 면역저하 등으로 발생한 열, 감염 등의 치료는 재등록 대상이 아닙니다 

      유방암 치료 후 호르몬 요법(Letrozole, taxoxifen)등은 암 조직이 있어 치료 목적일 경우는 재등록 대상이나 재발방지          목적으로 이루어지는 호르몬 치료는 등록 대상이 아닙니다. 

→ 종료일 3개월 전부터 신청이 가능하나 만약 종료일 이후로  재등록을 하게 될 경우 재등록이 아닌 신규암으로 등록됩니다. 

 

중복암 등록 방법

• 등록된 암 환자가 산정특례 적용 기간 중에 등록한 다른 암이 추가로 발생한 경우 공단에 산정특례 신청 가능

ex) 간암으로 산정특례가 등록되어있으나 폐암이 발견되면 이는 중복암으로 등록가능하나 간암이 폐에서 발견되면 이는 전이암으로 중복암 신청 불가능

• 중복암도 똑같이 확진일로부터 30일 이내 등록 신청할 경우에는 확진일부터 혜택을 받을 수 있으나 30일이 지난 후 등록신청 할 경우 신청일로부터 혜택이 적용된다.