[혈액종양내과 심사간호사] chapter 5. 담도암 및 췌장암 심사방법

담도암

담도암은 종양의 위치에 따라 간내 담관암, 간문부 담관암, 원위부 담관암으로 나눌 수 있습니다.

공고대상에 나오는 담도암(billiary tract cancer)란 간내 또는 간외 담관암, 담낭암, 바터팽대부암을 의미한다.

대부분 조직검사상 Adenocarcinoma 이다.

출처: 서울아산병원

담도암의 병기설정

담도암의 병기는 간내, 간외, 간문부에 따라 다르다.

간내 담관암

출처: 간담췌외과학회

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간문부 담관암

출처: 간담췌외과학회

원위부 담관암

출처: 간담췌외과학회

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1.Klatskin's tumor

간문부 담관암(클라츠킨 종양, hilar cholnagiocarcinoma)은 좌우 양측 간내 담관과 이들이 만나는 부위인 간 문부에 생기는 암을 의미한다. 수술 자체의 난이도가 높으며 간엽절제를 시행하거나 왼쪽간담관, 오른쪽 간담관 등 침범 정도에 따라 수술방법이 다르고 불가능할 수 있다.

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출처: 서울아산대학교병원

"bismuth type"

간문부단관암은 침범한 담관의 부위에 따라 type 을 분류할 수 있는데 이것이 비스무스분류(bismuth type)이다.

이 분류 방법에 따라 수술방법을 결정 할 수 있다.

이미지 출처: 구글

출처: 간문부담관암의 외과적 치료[서울대학교 의과대학 외과학교실]

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우리가 공고대상에서 볼 수 있는 '수술 불가능한' 은 Metastasis도 포함되지만 이러한 비스무스 분류 type4에 해당할 수 있다.

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2. 심사사례

* Neoadjuvatn 참고자료: 경과기록지, 다학제경과기록지(GS), 조직검사결과지

* adjuvant 참고자료: 경과기록지, 조직검사결과지

* Palliative 참고자료: 조직검사결과지, APCT, MRI 등 영상 판독결과지

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담관암의 대부분은 Adenocarcinoma로 대부분 ERCP를 통해 bx를 하지만 가끔 담관암을 확진할 때 Liver에서 bx하여 adenocarcinoma를 확인하는 경우가 있다.

(처음엔 무조건 Bile duct에서 cholangiocarcinoma 또는 adenocarcinoma가 나와야되는 줄 알았는데

조직으로 Liver를 보낸 경우에도 모두 인정됨!!바보 뚱ㅎㅎㅎㅎ)

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췌장암

췌장에 생긴 악성 종양으로 조직학적으로 췌장선암(pancreatic adenocarcinoma)임

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췌장암의 병기

출처: 간담췌외과학회

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1.ampullar of vater cancer

바터팽대부(십이지장유두)에서 발생한 악성 종양이다. 바터 팽대부는 간에서 만들어진 담즙이 내려가는 담관과 췌장관이 십이지장 벽에서 서로 만나 합쳐지고 공통관을 형성하여 십이지장으로 들어가는 부위를 의미한다.

출처: 네이버 지식백과

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투여공고 내 수술불가능 또는 재발성 췌장암으로 Palliative FOLFIRINOX 요법을 사용 후 Size가 줄어들면 수술을 하는경우가 많은데요 이때는 수술 후 이어서 이전에 효과가 있었던 Palliative 요법을 이어서 사용 할 수 있습니다.

 

그러다 FOLFIRINOX가 Neoadjuvant요법이 급여로 신설되었는데요 !

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경계성 절제 가능형 췌장암의 기준이 정말 어렵더라구요 항상 다학제를 통해 외과 교수님의 의견이 있으면 좋겠지만

다학제 이전에 항암을 시행하는 경우도 있어서 알아두는게 좋을 것 같아요

NCCN guideline Pancreatic Adenocarcinoma

NCCN guideline 에서 경계성 절제가능형, 수술불가능 췌장암을 분류해 놓았습니다.

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CT에서 혈관과 종양으로 의심되는 연조직 사이에 지방 경계면이 소실되었을때 혈관 직경의 180도를 기준으로

Abutment (≤ 180°), encasement (> 180°) 로 분류된다.

abutment가 있으면서 혈관 모양의 변형이 있는경우 or  encasement가 있는 경우는 혈관을 침범하였을 가능성이 높아서 R0 절제가 어려울 것으로 예상하여 CT에서 Encasement가 있을경우는 절제불가이며 Abutment가 있을경우는 경계절제성이다.

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* SMA : superior mesenteric artery

* R0: 완전 절제

* R1: 절제연의 양성

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2. 심사사례

* adjuvant 참고자료: 경과기록지, 조직검사결과지

* Palliative 참고자료: 조직검사결과지, APCT, MRI 등 영상 판독결과지

사례1. 췌장암의 palliative 2차 이상은 Gemcitabine이 기반 된 항암요법 이후 PD되어야 급여가 가능하기때문에

1차 이상에서 FOLFIRINOX 또는 Gemcitabine 이 포함되지 않은 연번을 투여 한 경우는 젬자를 사용 후 NAFOLI를 급여 투여한다.

* 1차이상 → 1차이상 → 2차이상 가능

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사례2. 첫투여 자료로 조직검사 결과지를 소명할때 Pancrease 부위에 Bx결과지가 없이  Ascites(Metastatic carcinoma)또는 liver(adenocarcinoma) 와 APCT(pancrease ca판독, CA19-9 결과지 또는 경과기록지) 첨부했을때 췌장부위 조직검사결과지가 없어도 인정

(789093,1233729)

 

사례3. 타병원에서 PD되어 Palliative 요법 1cycle 투여 후 전원, 본원에서 PD된 이후 첫투여로 소명하여 인정

→ 타병원에서 Gemcitabine+Paclitaxel  1cylcle 투여 후 f/u loss된 이후 본원으로 내원함 

심평원 문의 결과 1cycle의 투여 후 중단은 그 항암요법을 투여한것으로 보기 어려워 첫투여요법으로 소명