[혈액종양내과 심사간호사] chapter 5. 담도암 및 췌장암 심사방법

담도암

담도암은 종양의 위치에 따라 간내 담관암, 간문부 담관암, 원위부 담관암으로 나눌 수 있습니다.

공고대상에 나오는 담도암(billiary tract cancer)란 간내 또는 간외 담관암, 담낭암, 바터팽대부암을 의미한다.

대부분 조직검사상 Adenocarcinoma 이다.

출처: 서울아산병원

담도암의 병기설정

담도암의 병기는 간내, 간외, 간문부에 따라 다르다.

간내 담관암

출처: 간담췌외과학회

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간문부 담관암

출처: 간담췌외과학회

원위부 담관암

출처: 간담췌외과학회

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1.Klatskin's tumor

간문부 담관암(클라츠킨 종양, hilar cholnagiocarcinoma)은 좌우 양측 간내 담관과 이들이 만나는 부위인 간 문부에 생기는 암을 의미한다. 수술 자체의 난이도가 높으며 간엽절제를 시행하거나 왼쪽간담관, 오른쪽 간담관 등 침범 정도에 따라 수술방법이 다르고 불가능할 수 있다.

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출처: 서울아산대학교병원

"bismuth type"

간문부단관암은 침범한 담관의 부위에 따라 type 을 분류할 수 있는데 이것이 비스무스분류(bismuth type)이다.

이 분류 방법에 따라 수술방법을 결정 할 수 있다.

이미지 출처: 구글

출처: 간문부담관암의 외과적 치료[서울대학교 의과대학 외과학교실]

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우리가 공고대상에서 볼 수 있는 '수술 불가능한' 은 Metastasis도 포함되지만 이러한 비스무스 분류 type4에 해당할 수 있다.

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2. 심사사례

* Neoadjuvatn 참고자료: 경과기록지, 다학제경과기록지(GS), 조직검사결과지

* adjuvant 참고자료: 경과기록지, 조직검사결과지

* Palliative 참고자료: 조직검사결과지, APCT, MRI 등 영상 판독결과지

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담관암의 대부분은 Adenocarcinoma로 대부분 ERCP를 통해 bx를 하지만 가끔 담관암을 확진할 때 Liver에서 bx하여 adenocarcinoma를 확인하는 경우가 있다.

처음엔 무조건 Bile duct에서 cholangiocarcinoma 또는 adenocarcinoma가 나와야되는 줄 알았는데

조직으로 Liver를 보낸 경우에도 모두 인정됨!!바보 뚱ㅎㅎㅎㅎ

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췌장암

췌장에 생긴 악성 종양으로 조직학적으로 췌장선암(pancreatic adenocarcinoma)임

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췌장암의 병기

출처: 간담췌외과학회

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1.ampullar of vater cancer

바터팽대부(십이지장유두)에서 발생한 악성 종양이다. 바터 팽대부는 간에서 만들어진 담즙이 내려가는 담관과 췌장관이 십이지장 벽에서 서로 만나 합쳐지고 공통관을 형성하여 십이지장으로 들어가는 부위를 의미한다.

출처: 네이버 지식백과

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2. 심사사례

* adjuvant 참고자료: 경과기록지, 조직검사결과지

* Palliative 참고자료: 조직검사결과지, APCT, MRI 등 영상 판독결과지

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투여공고 내 수술불가능 또는 재발성 췌장암으로 Palliative FOLFIRINOX 요법을 사용 후 Size가 줄어들면 수술을 하는경우가 많은데요 이때는 수술 후 이어서 이전에 효과가 있었던 Palliative 요법을 이어서 사용 할 수 있습니다.

그러다 FOLFIRINOX가 Neoadjuvant요법이 급여로 신설되었는데요 !

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경계성 절제 가능형 췌장암의 기준이 정말 어렵더라구요 항상 다학제를 통해 외과 교수님의 의견이 있으면 좋겠지만 다학제 이전에 항암을 시행하는 경우도 있으니까요

NCCN guideline Pancreatic Adenocarcinoma

NCCN guideline 에서 경계성 절제가능형, 수술불가능 췌장암을 분류해 놓았습니다.

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CT에서 혈관과 종양으로 의심되는 연조직 사이에 지방 경계면이 소실되었을때 혈관 직경의 180도를 기준으로

Abutment (≤ 180°), encasement (> 180°) 로 분류된다.

abutment가 있으면서 혈관 모양의 변형이 있는경우 또는 encasement가 있는 경우는 혈관을 침범하였을 가능성이 높아서 R0 절제가 어려울 것으로 예상함.

CT에서 Encasement가 있을경우는 절제불가이며 Abutment가 있을경우는 경계절제성이다.

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* SMA : superior mesenteric artery

* R0: 완전 절제

* R1: 절제연의 양성

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2. 췌장암의 palliative 2차 이상은 Gemcitabine이 기반 된 항암요법 이후 PD되어야 급여가 가능하기때문에

1차 이상에서 FOLFIRINOX 또는 Gemcitabine 이 포함되지 않은 연번을 투여 한 경우는 젬자를 사용 후 NAFOLI를 급여 투여한다.

* 1차이상 → 1차이상 → 2차이상 가능

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3. 첫투여 자료로 조직검사 결과지를 소명할때 Pancrease 부위에 Bx결과지가 없이  Ascites(Metastatic carcinoma)또는 liver(adenocarcinoma) 와 APCT(pancrease ca판독, CA19-9 결과지 또는 경과기록지) 첨부했을때 췌장부위 조직검사결과지가 없어도 인정

(789093,1233729)

 

4. 타병원에서 PD되어 Palliative 요법 1cycle 투여 후 전원, 본원에서 PD된 이후 첫투여로 소명하여 인정

→ 타병원에서 Gemcitabine+Paclitaxel  1cylcle 투여 후 f/u loss된 이후 본원으로 내원함 

심평원 문의 결과 1cycle의 투여 후 중단은 그 항암요법을 투여한것으로 보기 어려워 첫투여요법으로 소명